Brustkrebs

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-- Literatur Brustkrebs (PDF)

Allgemeines
Der Brustkrebs (Mammakarzinom) ist die häufigste Krebserkrankung der Frau. In Österreich ist jede 8. Frau von dieser Erkrankung betroffen. Obwohl die Zahl der Diagnosestellungen steigt, ist eine Senkung der Gesamtmortalität in Österreich zu verzeichnen.
Ein wesentlicher Grund für diese Senkung der Sterblichkeit ist die zunehmende Bereitschaft der Frauen für eine regelmäßige Beurteilung der Brust durch Selbstuntersuchung oder im Rahmen der Gesundenuntersuchung durch den Arzt oder die Ärztin. So ist es möglich, allfällige Vorstufen des Brustkrebses zu entdecken und diese schon in einem Stadium zu behandeln, in dem noch kein eigentlicher Krebs vorliegt. Einen wesentlichen Stellenwert nehmen hierbei die bildgebenden Verfahren zur Früherkennung ein, da bei frühen Stadien eine deutlich bessere Prognose zu verzeichnen ist.

Wie häufig tritt Brustkrebs auf?
In Österreich erkranken 5000 Frauen jährlich an Brustkrebs. Dies bedeutet eine Zunahme der Diagnosehäufigkeit um 40% seit 1983.

Wie hoch das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken?
Das individuelle Risiko ist äußerst schwer zu beurteilen, 95% aller Mammakarzinome treten sporadisch auf, nur 5% sind genetisch determiniert. Die verantwortlichen Gene sind das BRCA-1, BRCA-2 und p53 Gen. Eine genetische Beratung ist empfohlen für:

• Frauen mit mindestens zwei nahen Angehörigen (Mutter, Großmutter, Tochter, Tante, Schwester), die vor dem 50. Lebensjahr an Brustkrebs erkrankt sind,
• Frauen, in deren Familien männliche und weibliche Mammakarzinome aufgetreten sind,
• Frauen, die vor dem 35. Lebensjahr an Brustkrebs erkranken.

Risikofaktoren:

• Frühe Menarche (erste Menstruation)
• Späte Menopause (Ende des Menstruationszyklus)
• Kinderlosigkeit oder erste Schwangerschaft nach dem 30. Lebensjahr
• Nikotinmissbrauch
• Alkoholmissbrauch
• Langjährige Hormonersatztherapie

Diagnose / Vorsorgeuntersuchung

Was sind verdächtige Hinweise?

• Derber, neu aufgetretener Knoten in der Brust
• Hauteinziehung im Bereich der Brust
• Einziehung der Brustwarze (Mamille)
• Sekretion aus der Brustwarze
• Rötung und Orangenhaut
• Geschwürbildung
• Tastbare Lymphknoten in den Achselhöhlen

Selbstuntersuchung der Brust
Sie sollten Ihre Brüste alle zwei Monate selbst untersuchen. Haben Sie dabei Veränderungen bemerkt, zeigen Sie diese Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin.

• Prüfung der Symmetrie der Brüste und Veränderungen der Haut
• Tastuntersuchung der Brüste

Anleitung zur Tastuntersuchung

• Betrachten Sie Ihre Brust bei locker herabhängenden Armen vor einem Spiegel. Nehmen Sie sich Zeit und achten Sie auf Veränderungen der Brustwarzen, der Brustgröße, der Form der Brüste. Hat die Brusthaut sich verändert? Z.B. Einziehungen der Haut, Vorwölbungen, Rötungen oder Bildung einer so genannten Orangenhaut mit sichtbaren Poren.
• Heben Sie die Arme mehrmals ganz langsam an, achten Sie vor allem auf die Brustwarzen. Ziehen sie sich ungleichmäßig ein? Zieht sich die Haut an anderen Stellen ein? Achten Sie auch auf den Unterrand der Brust, die so genannte Umschlagsfalte.
• Tasten Sie im Stehen mit flach aufliegender Hand, die Finger gegeneinander bewegend (Klavierspielen) systematisch die ganze Brust ab. Teilen Sie gedanklich die Brust durch eine senkrechte und eine waagrechte Linie in vier Tortenviertel und untersuchen Sie die Quadranten nacheinander. Oben außen ist die Brust meist dichter und knotiger als in den anderen Bereichen. Besonders jüngere Frauen haben knotige Brüste, die allermeisten Knoten sind aber gutartig. Nicht die Knoten an sich sind das Verdächtige, sondern deren Veränderung. Prägen Sie sich deshalb den Tastbefund Ihrer Brust gut ein.
• Untersuchen sie nun die Achselhöhlen im Stehen: Heben Sie zunächst den Arm bis zur Hälfte an und tasten Sie vorne und hinten und vor allem oben gegen die Wand des Brustkorbes und achten Sie auf derbe Knoten. Tastbare Lymphknoten sind nichts Besonderes. Auffällig sind Knoten über 1 cm, ungleiche Befunde auf beiden Seiten und vor allem neue Knoten. Es gibt viele Ursachen für vergrößerte Lymphknoten, die meisten Veränderungen sind harmlos. Wenn Sie auffällige Knoten tasten, zeigen Sie sie Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin.
• Wiederholen Sie das Ganze im Liegen. Besonders die unteren Partien der Brust lassen sich oft im Liegen besser untersuchen.

Untersuchungsmethoden
Eine wesentliche Rolle bei der Früherkennung nehmen die Mammographie und die Mammasonographie ein. Studien haben gezeigt, dass mit mammographischen Vorsorgeuntersuchungen auch Tumoren, die unter 1 cm groß und oft noch nicht ertastbar sind, früh diagnostiziert werden können. So wird eine Heilungsrate von bis zu 95% zu erzielt.

• Mammographie (Bruströntgen)

Eine Basismammographie wird ab dem 35. Lebensjahr empfohlen, ab dem 40. Lebensjahr sollte eine jährliche Mammographie durchgeführt werden.
In der Regel werden zwei Aufnahmen gemacht: eine von oben, eine seitlich schräg von oben. Zur Verbesserung der Bildschärfe muss die Brust zwischen Plexiglasscheiben zusammengedrückt werden. Dies ist zwar unangenehm, verringert aber auch die Strahlendosis. Schmerzen sollten Sie aber nicht dulden! Achten Sie selbst darauf, dass eine von Ihnen getastete Auffälligkeit auch wirklich zwischen den Plexiglasscheiben ist und mit abgebildet wird. Bei einer Aufnahme senkrecht von oben kann nicht immer die ganze Brust abgebildet werden.

• Mammasonographie (Brustultraschall)

Die Ultraschalluntersuchung kann das Röntgen als Vorsorgeuntersuchung nicht ersetzen, hat aber eine wesentliche Bedeutung in der Unterscheidung zwischen zystischen und soliden Tumoren und in der Beurteilung einer allfälligen Bösartigkeit dieser Veränderungen. Besonders bei der Beurteilung der Brust junger Frauen mit einem dichten Drüsenkörper hat die Ultraschalluntersuchung große Bedeutung.

• Magnetresonanztomographie (MRT)

Die MRT stellt keine Routineuntersuchung dar und bleibt speziellen Fragestellungen vorbehalten, wie etwa der Differenzierung zwischen Narbe oder Rezidivtumor bei unklarer Mammographie bzw. Sonographie, weiters bei Brustimplantaten und Hochrisikopatientinnen, insbesondere bei nachgewiesener Genmutation und zur Beurteilung von Silikonimplantaten.

• Galaktographie (Röntgenuntersuchung der Milchgänge)

Die Galaktographie wird bei Sekretion aus der Brustdrüse durchgeführt, um eine genaue Diagnose zu ermöglichen. Nach Einspritzen von Kontrastmittel und anschließender Mammographie werden Vorwölbungen oder ein kompletter Stopp in den Milchgängen beurteilt, um in weiterer Folge den betroffenen Milchgang oder wegen des häufig mehrfachen Auftretens von Papillomen (gutartigen Gewächsen der Milchgänge) gezielt einen Teil des Milchgangsystems zu entfernen.

Unterschiedliche Brustkrebsarten
Ein Brustkrebs entsteht zu 75% in den Milchgängen (duktales Karzinom) oder in den Drüsenläppchen (lobuläres Karzinom). In seltenen Fällen finden sich andere Karzinomformen.

Muss jeder Knoten gleich Brustkrebs sein?
Die häufigsten gutartigen Veränderungen der Brustdrüse sind Zysten, Fibroadenome sowie die Mastopathie.

• Zysten entstehen durch den Verschluss von Drüsenausführungsgängen und verursachen, wenn sie prall gefüllt sind, nicht selten Beschwerden. Beim Tastbefund kann eine Zyste von einem soliden Tumor schwer unterschieden werden, hier kann durch die Sonographie die Differentialdiagnose gestellt werden. Meist ist die Punktion ausreichend, das Punktat muss aber immer einer feingeweblichen Untersuchung zugeführt werden, um eine - wenn auch seltene - Bösartigkeit (Malignität) auszuschließen.
• Fibroadenome sind eine typische Erkrankung junger Frauen, nach der Menopause treten sie nur selten auf. Hierbei handelt es sich um echte Neubildungen, sie sind scharf begrenzt und neigen nicht selten zur Größenzunahme. Der Beweis, dass es sich um ein Fibroadenom und nicht um eine bösartige Neubildung handelt, sollte durch eine Gewebsprobeentnahme erbracht werden, die in den meisten Fällen ohne großen Aufwand mit Hilfe einer besonders konstruierten Injektionsnadel ("Stanzbiopsie") durchgeführt werden kann. Eine Operation ist nur bei sichtbaren und kosmetisch störenden Vorwölbungen der Brust oder deutlicher Wachstumstendenz notwendig.
• Unter Mastopathie versteht man eine Vermehrung von Bindegewebe in der Brust, wodurch flächenhaft knotige Bereiche, meist im oberen äußeren Quadranten, entstehen. Auch hier ist die Sonographie die Methode der Wahl in der weiterführenden Abklärung. Die definitive Diagnose kann auch hier nur durch eine Gewebeuntersuchung gestellt werden. Bis auf wenige Ausnahmen gilt die Mastopathie nicht als eine Karzinomvorstufe.

Therapie

Muss ein Knoten immer operiert werden?
Durch die Möglichkeit der Stanzbiopsie kann heute eine Vielzahl von (unnötigen) diagnostischen Operationen vermieden werden. Dabei werden größere Zellverbände in Form von Gewebszylindern mit speziellen Kanülen in örtlicher Betäubung aus der Geschwulst entnommen. Die Sicherheit einer positiven Diagnose ist derzeit mit 98% anzunehmen. Sind die Tumore tastbar, so kann die Biopsie mit wenig Risiko und auch kostengünstig ambulant durchgeführt werden.
Dadurch ergibt sich nicht nur eine gesicherte Diagnose, sondern in weiterer Folge eine bessere Planbarkeit der Operation bzw. kürzere Narkosezeiten.

Bleibt die Brust erhalten?
Die Diagnose Brustkrebs berührt eine Frau wie kaum eine andere Krankheit, da sie neben grundsätzlicher Existenzängste auch die Bedrohung ihrer Weiblichkeit als erste Reaktion auslöst. Eine psychologische Betreuung kann hier oft eine Linderung bewirken.
Die Rate der Brusterhaltung liegt bei etwa 70%. Entscheidend für die Wahl der Operation sind die Art und Größe des Tumors sowie die Relation zwischen Brustgröße und Tumorgröße.
Mit Bedacht auf kosmetische Schnittführung wird der tastbare Tumor ohne ihn zu eröffnen entfernt, zur Beurteilung der Resektionsränder wird die feingewebliche Beurteilung noch während der Operation durchgeführt. Es erfolgt eine Mobilisierung des verbleibenden Brustdrüsenkörpers, um die Wundhöhle zu verkleinern und große narbige Einziehungen zu verhindern.
Früher wurden bei der Operation auch die Lymphknoten der Achselhöhle mitentfernt. Die damit verbundenen Nebenwirkungen waren dabei oft stärker als die Nebenwirkungen durch die Entfernung des Tumors: Schwellung und Schmerzen im Arm, verminderte Beweglichkeit des Armes etc. Heute wird in den meisten Fällen nur noch ein Lymphknoten mitentfernt, der so genannte "Wächterlymphknoten". Er wird mit einer speziellen Technik aufgesucht und noch während der Operation feingeweblich untersucht. Ist der Wächterlymphknoten bei dieser Untersuchung unauffällig - was bei jeder zweiten Patientin der Fall ist -, kann auf eine Entfernung der weiteren Achsellymphknoten verzichtet werden.

Lymphknotenstationen beim Mammakarzinom

Brusterhaltende Operation

Wann muss die Brust entfernt werden?
Eine eindeutige Indikation zur kompletten Entfernung der Brust ergibt sich aus der Zusammenschau der Befunde: bei einem großen Tumor, bei mehreren Tumoren in der selben Brust oder bei einigen Sonderformen des Brustkrebses. In diesen Fällen besteht die Möglichkeit einer Rekonstruktion der Brust mit körpereigenem Material und/oder Implantaten.

Gehört eine Bestrahlung immer zur Therapie dazu?
Nach der brusterhaltenden Operation ist die Strahlentherapie obligat. Falls keine Chemotherapie gegeben wird, sollte diese 4 bis 6 Wochen nach der Operation beginnen, bei verabreichter Chemotherapie wird die Bestrahlung 3 Wochen nach deren Beendigung durchgeführt. Die Gesamtdosis liegt bei 50 Gy und wird in kleinen Einzelfraktionen über die Gesamtdauer von 5 Wochen appliziert.

Ist eine Chemotherapie notwendig?
Bei einem Großteil der Patientinnen kann durch eine Hormontherapie oder Chemotherapie die Lebenserwartung beträchtlich gesteigert werden. Die Auswahl des geeigneten Medikaments hängt von Art und Stadium des Tumors ab. Aus den zahlreichen verschiedenen Therapieformen wird jeweils jene ausgesucht, die bei bester Wirkung die geringsten Nebenwirkungen aufweist.

Wie oft sind Kontrollen nach abgeschlossener Behandlung notwendig?
Ziel der Nachsorgeuntersuchung ist es, ein allfälliges Wiederauftreten des Tumors, Metastasen oder Tumore in der zweiten Brust rechtzeitig zu erkennen sowie etwaige Nebenwirkungen durchgeführter Therapieformen zu erfassen und zu behandeln. Innerhalb der ersten 5 Jahre sollten unbedingt regelmäßige Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden.